document.writeln('<script src=\"/ks_inc/lhgdialog.js\"></script>')
document.writeln('<script src=\"/ks_inc/form_ck.js\"></script>')
document.writeln('<table width=\"100%\" border=\"0\" cellspacing=\"2\" cellpadding=\"1\">')
document.writeln('<form name=\"myform\" action=\"/plus/form.asp\" onSubmit=\"return(form_c());\"  method=\"post\"> ')
document.writeln('<input type=\"hidden\" value=\"Save\" name=\"action\"/>')
document.writeln('<input type=\"hidden\" value=\"2\" name=\"id\"/>')
document.writeln('<input type=\"hidden\" value=\"0\" name=\"m\"/>')
document.writeln('<input type=\"hidden\" value=\"0\" name=\"d\"/>')
document.writeln('<input type=\"hidden\" value=\"{$ToUserName}\" id=\"tousername\" name=\"tousername\"/>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">您的姓名：</td>')
document.writeln('  <td><input type=\"text\" maxlength=\"255\" class=\"upfile\" style=\"width:150px\" id=\"KS_name\" name=\"KS_name\" value=\"如：艾诗塔\"><span class=\"formstrck\" ')
document.writeln('id=\"您的姓名|%|KS_name|%|1\" style=\"display:none\"></span><font color=\"red\"> * </font> <span style=\"margin-top:5px\">请输入您的真实姓名。</span>  ')
document.writeln('</td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">联系电话：</td>')
document.writeln('  <td><input type=\"text\" maxlength=\"255\" class=\"upfile\" style=\"width:150px\" id=\"KS_phone\" name=\"KS_phone\" value=\"如：0571-83787976\"><span ')
document.writeln('class=\"formstrck\" id=\"联系电话|%|KS_phone|%|1\" style=\"display:none\"></span><font color=\"red\"> * </font> <span style=\"margin-top:5px\">请输入您的电话')
document.writeln('号码，我们会有专人与您联系。</span>  </td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">地区：</td>')
document.writeln('  <td><input type=\"text\" maxlength=\"255\" class=\"upfile\" style=\"width:280px\" id=\"KS_add\" name=\"KS_add\" value=\"如：浙江省杭州市萧山区金城路商会大厦附')
document.writeln('近\"><span class=\"formstrck\" id=\"地区|%|KS_add|%|1\" style=\"display:none\"></span><font color=\"red\"> * </font> <span style=\"margin-top:5px\">请输入拟开')
document.writeln('店区域，以确认是否适合。</span>  </td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">回访：</td>')
document.writeln('  <td><input type=\"radio\" id=\"KS_rew\" name=\"KS_rew\" value=\"随时\" checked>随时<input type=\"radio\" id=\"KS_rew\" name=\"KS_rew\" value=\"上班时间\">上班时')
document.writeln('间<input type=\"radio\" id=\"KS_rew\" name=\"KS_rew\" value=\"下班时间\">下班时间 <span style=\"margin-top:5px\">请选择回访时间</span>  </td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln(' <tr class=\"tdbg\">')
document.writeln('  <td align=\"right\" class=\"lefttdbg\">留言：</td>')
document.writeln('  <td><textarea style=\"width:280px;height:200px\" rows=\"5\" id=\"KS_mas\" name=\"KS_mas\"></textarea> <span style=\"margin-top:5px\">您在开店方面有什么困')
document.writeln('惑？困难？您都可以跟我们诉说，艾诗塔的家人们会与您一起，为您排忧解难的。</span>  </td>')
document.writeln('</tr>')
document.writeln('<tr class=\"tdbg\"><td class=\"lefttdbg\" align=\"right\">验证码：</td><td><input name=\"Verifycode\" type=\"text\" name=\"textbox\" size=5><span ')
document.writeln('style=\"color:#999\">请输入下图中的字符</span><br/><IMG style=\"cursor:pointer\" src=\"/plus/verifycode.asp\" onClick=\"this.src=\'/plus/verifycode.asp?')
document.writeln('n=\'+ Math.random();\" align=\"absmiddle\"></td></tr>')
document.writeln('<tr><td colspan=\"2\" class=\"subtdbg\" align=\"center\"><input type=\"submit\" value=\"确认提交\" name=\"submit1\"></td></tr>')
document.writeln('</form>')
document.writeln('</table>')
document.writeln('')